Guía legal sobre: PLAN GES EX AUGE

LA DIABETES ES GES 

Guía legal sobre:

Plan GES (ex AUGE)

Preguntas frecuentes que explican en lenguaje ciudadano los principales contenidos de este tema.

Última actualización: 01 de julio 2010 ¿Qué es el GES? El plan de Garantías explícitas de Salud (GES) -antes plan Auge-, que tiene por objeto garantizar la cobertura por parte de Fonasa y las Isapres, a partir del 1 de julio de 2006 de 56 enfermedades. Este número se  va ampliando para llegar a 80 en el año 2010.   ¿Cuáles son las garantías que otorga este plan de salud? Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.  Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado.  Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones.   ¿Debo solicitar incorporar en GES en mi plan de salud? No. Fonasa y las Isapres tienen la obligación de prestar estas garantías y cubrir las más de 56 enfermedades garantizadas.   ¿Cuáles son las enfermedades cubiertas por GES? Algunas de las enfermedades cubiertas son: Insuficiencia crónica renal Terminal Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años Cáncer cervicouterino Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos Infarto agudo al miocardio Diabetes mellitus tipo I Diabetes mellitus tipo II Cáncer de mama en personas de 15 años y más Disrafias espinales Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años Tratamiento quirúrgico de cataratas Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa Fisura labiopalatina Cáncer en menores de 15 años Esquizofrenia Cáncer de testículos en personas de 15 años y más Linfomas en personas de 15 años y más Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años Salud oral integral para niños de 6 años Prematurez Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años Cáncer gástrico Cáncer de próstata en personas de 15 años y más Vicios de refracción en personas de 65 años y más Estrabismo en menores de 9 años Retinopatía diabética Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático Hemofilia Depresión en personas de 15 años y más Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio Asma bronquial y severa en menores de 15 años Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar Leucemia en personas de 15 años y más Urgencia odontológica ambulatoria Salud oral integral del adulto de 60 años Politraumatizado grave Atención de urgencia del traumatismo craneo encefálico moderado o grave Trauma ocular grave Fibrosis quística Artritis reumatoide Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años Analgesia del parto Gran quemado Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.   Enfermedades incorporadas el 1 de julio de 2010   Retinopatía del prematuro Displasia pulmonar del prematuro Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más Asma bronquial en personas de 15 años y más Enfermedad de Parkinson Artritis idiopática juvenil Prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal Displasia laxante de caderas Salud oral integral de la embarazada Esclerosis múltiple remitente recurrente Hepatitis B Hepatitis C      Otras enfermedades y detalles sobre las mismas encontrará en: - Fonasa - Ministerio de Salud   ¿Cómo hago efectiva las garantías del GES? Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.   ¿Puedo elegir en qué centro atenderme? No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES. Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.   ¿Cuáles son los costos de una enfermedad GES? En el caso de Fonasa, para el grupo A y B el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 41 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades.             Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.   Además, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio varía en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.200 por cotizante.   Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarán de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre. ¿Qué pasa si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del GES? Igual tiene derecho a los beneficios GES por las patologías cubiertas por el plan. No importa si fueron diagnosticadas antes o después de su puesta en marcha.   ¿Qué sucede si la enfermedad no está contemplada en el GES? Tendrá una cobertura normal de acuerdo a su plan de salud. En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para Fonasa existe el seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, esto es, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional. En Isapre con la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) los afiliados pueden obtener el 100% de cobertura exclusivamente dentro de la red cerrada de prestadores.   ¿Qué otros beneficios incluye el plan GES? Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades.   ¿Qué sucede si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantías? Cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para que la atención sea otorgada a través de la red de prestadores. Si no se cumple con la garantía de protección financiera, debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda. Si no le resuelven el problema, puede acudir a la Superintendencia de Salud que también resuelve ciertos conflictos derivados de este problema y de la calificación de una enfermedad como GES

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Saludos
Rodrigo González Fernández
Diplomado en "Responsabilidad Social Empresarial" de la ONU
Diplomado en "Gestión del Conocimiento" de la ONU

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